2020-05-26T10:41:16+09:00 0000055233 00000 n

ローディングドーズ投与(投与開始日に300mgを投与するこ と)及びアスピリンとの併用によって出血のリスクが高ま る可能性があることを十分考慮すること。 (2) 本剤による血小板凝集抑制が問題となるような手術の場合 0000260497 00000 n

google_ad_height=600; 0000447261 00000 n 0000003132 00000 n 0000007556 00000 n 0 xmp.id:3cc09f32-3cbf-43b3-aebd-5c696a0d255e 0000442051 00000 n False 日本循環器学会のガイドラインによるワーファリン投与におけるPT-INRの目標値では、70歳未満では2.0〜3.0、70歳以上では1.6〜2.6を目標とされている。, 非弁膜症性心房細動(NVAF)のワーファリンによる血栓塞栓症の効果を検討した欧米の研究によると、ワーファリンを投与していない場合の血栓塞栓症の発症率は年平均4.5%であったのに対して、ワーファリンを投与した場合には年平均1.4%と約70%が予防できたとのことである。ワーファリンを投与すると皮下小出血などの頻度は多くみられたが、脳出血や入院、輸血、手術を要するような大出血の頻度には差はみられなかったとのことである。70歳以上では、PT-INR2.2を超えると重篤な出血性合併症がみられ始め、2.6を超えると急激に増加するので注意が必要となる。, ワーファリンの効果はビタミンKによって減弱する。納豆、クロレラはワーファリンの効果を弱めるので食べないように指導する必要がある。ワーファリンの作用を増強する薬としては、抗てんかん剤、解熱鎮痛消炎剤、精神神経用剤、不整脈用剤、利尿剤、高脂血症用剤、消化性潰瘍剤、ホルモン剤、痛風治療剤、酵素製剤、糖尿病用剤、抗生 物質などがあり、一方、作用を弱める薬として代表的な物はビタミンK含有剤として、骨粗鬆症の治療薬グラケーがある。, さてワーファリンは定期的な検査が必要なことに加え、食事などの影響を受けやすく、常に注意が欠かせない。このため、定期的に検査を受けなくても、一定の量を使うことができる経口凝固薬の開発が進められた。2011年1月21日、直接トロンビン阻害薬のダビガトランエテキシラートメタンスルホン酸塩(商品名プラザキサカプセル75mg、同カプセル110mg)が製造承認を取得した。適応は「非弁膜症性心房細動患者における虚血性脳卒中及び全身性塞栓症の発症予防」であり、1日2回、1回150mgの投与を基本とし、必要に応じて1回量を110mgに減量する。ダビガトランは、トロンビン活性部位に競合的かつ可逆的に結合することで、トロンビンの触媒反応を阻害する直接トロンビン阻害作用を有する。すなわちトロンビンの活性を阻害することで抗凝固作用を発揮する。ダビガトランの代謝にはCytochrome p-450 は関与しないので、食事、薬物相互作用、genetic polymorphism の影響を受けにくい。, ワーファリンを対照として行われた第3相国際共同試験では、ダビガトランの臨床有用性が示されている。心房細動患者で、脳卒中、全身塞栓症をプライマリーアウトカムとしたスタディでは、ダビガトラン110mg1日2回投与はワーファリンと劣ることがなく、150mg、1日2回投与はワーファリンより有効であった。重篤な出血性合併症はダビガトラン110mg、1日2回投与で若干多く、150�r、1日2回投与では有意差はなかった。そして脳出血はダビガトランではワーファリンの1/3であった。また日本人を含む第3相国際共同試験では、21.4%に副作用が認められているので、十分な注意が必要である。主な副作用は、消化不良(3.0%)、下痢・上部腹部痛・鼻出血・悪心(各1.1%)などであり、重大な副作用としては、出血(頭蓋内出血、消化管出血)が報告されている。臨床第3相試験では、重大な出血は低用量群で2.71%/年、高用量群で3.11%/年でワルファリンの3.36%をいずれも下回った。また懸念された頭蓋内出血の発症率もワルファリンを下回る結果となった。, 先に厚生労働省からプラザキサの使用に関する安全性速報が出ており、その内容は、」血液凝固阻止剤「プラザキサカプセル」について、消化管出血等の出血性副作用による死亡例が報告されており、更に注意喚起を徹底するため、製造販売業者に対して、「使用上の注意」の改訂を行うとともに、医薬関係者に対して速やかに情報提供するよう指示したのでお伝えします。」また日本循環器学会から「心房細動における抗血栓療法に関する緊急ステートメント2011/8/15」が発表されている。以上より出血リスクへの注意、腎機能の確認、定期的な腎機能検査などを必ず行う必要がある。, 血小板の表面には、血液中や血管に存在するフィブリノーゲン、フォン・ウィルブランド因子、コラーゲンなどと結合する受容体と呼ばれる分子が存在し、それと反応しあって刺激を受け、結果として血小板の働きや反応が活発になる。その結果、血小板から、さらに血小板の働きを活発にする物質が放出される一方、「偽足」と呼ばれる足を出し、円盤のような形に変わって、血管の傷ついた部分にくっつき、お互いが結合し、血栓を作ってゆく。 �B8�j� >_���>��%p�dY��6�F�~-�*U�e'�F�3��L|�5������Y���2|��Gt�sh�" �5��e����d�H���d��{��}C�&>&%BD�:Fջ��T~ �]�-(�\����[�P�9�g|�yQD�%QF�#�`�S*��G���7Rб�B�}a'�Dg��A=�ԕ�Ҕ���H���Fl��Uǡ��d�{ou��Q)dz8����6Ƞ?�bJ�dhGf���zc�NI���zիj��%� アスピリンとチエノピリジン系抗血小板薬を併用する方法 dual antiplatelet therapy(DAPT) 薬局でも抗血小板薬を2剤出すことがあると思う。割と併用理由が絞られるのでちゃんと聞き取りをして「薬歴」に記載しておくことが大切だろうまた、併用期間などは最新の見解にアンテナを張る必要があるポイント:まずは、「心臓」か「脳」なのか考える必要があるということ, 血栓予防のため 経皮的冠動脈形成術(PCI)を行うステント留置後、再び狭窄や閉塞して虚血性心疾患を引き起こさないようにDAPTを行う DAPTの施行期間は、色々議論されるが今回は、ESC/EACTSのガイドラインをもとに紹介する。※ただし、消化管出血や脳出血のリスクを考慮する必要が有り血圧コントロール、PPIの内服が必要な場合もある ※PPIを併用しない場合、空腹時に胃腸に違和感がないか等消化器症状を確認すべきである。また、PPIを併用する場合、「胃の調子がいいので」という理由で勝手にPPIの服用を止めないように「消化管の出血を防ぐ意味」を伝える必要がある。※今回は詳しく触れないが、経カテーテル的大動脈弁植え込み術(TAVI)の場合原則DAPT療法は6ヶ月であるが、早くから単剤となる例はある。高齢者など出血リスクがある人は特に注意, 出血リスクの低い安定冠動脈疾患患者に対しては、アスピリンとクロピドグレルを「少なくとも6ヶ月間」併用する。出血リスクの高い安定冠動脈疾患患者に対しては、アスピリンとクロピドグレルを「1~3ヶ月間」併用することが推奨されている。, 「日本におけるNIPPON試験やSTOPDAPT試験においてもDAPT期間の短縮は、ステント血栓症や心血管イベントのリスク上昇に関与していないこと」「 1年以上の DAPTの心イベント抑制効果は,糖尿病や心筋梗塞の合併,高度冠動 脈複雑病変で層別化しても認められず 、本邦の観察 研究ではむしろ輸血を必要とする中等度以上の出血リスク が上昇することが報告されている」※よって、病態や患者の状態によって単剤に移行することが大切, 出血リスクの低いACS患者の対しては、アスピリンとクロピドグレルorプラスグレルorチガグレロルを少なくとも「12ヶ月間」併用することを推奨している。出血リスクの高いACS患者の対しては、上記薬剤を「6ヶ月間」併用を推奨している。, 急性冠症候群診療ガイドライン (2018 年改訂版)より「冠動脈プラークの破綻により急速に冠動脈の閉塞や高度狭窄が起こることで心筋虚血が引き起こされる病態の総称」急性心筋梗塞(AMI)、不安定狭心症(UA)、心臓突然死を含む, 脳梗塞の場合に用いる薬剤は、・心原性脳梗塞(心房細動など)→抗凝固薬・非心原性脳梗塞(ラクナ梗塞・アテローム血栓など)→抗血小板薬 脳梗塞では、急性期(3週間程度)に、血栓ができるのを強力に抑えるためDAPTをすることがある。 ただし、脳出血のリスクが上がるので通常3週間から3ヶ月で単剤にする。 もしも、漫然と長期に使われている場合は疑義照会するべきである。, 「2015年に報告されたDAPT(アスピリン+クロピドグレル)と単剤(アスピリン)との比較をした試験のシステマティックレビューおよびメタアナリシスでも3ヶ月以内の短期間の併用が脳出血や大出血を増加させることなく再発予防に有効であった。」とのこと, 参考文献・資料Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al.

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0000235795 00000 n ローディングドーズ投与(投与開始日に300mgを投与するこ と)及びアスピリンとの併用によって出血のリスクが高ま る可能性があることを十分考慮すること。 (2) 本剤による血小板凝集抑制が問題となるような手術の場合 google_ad_width=120; 0000103928 00000 n SPS3(Secondary Preventions of small Subcortical Storke), 3020例のラクナ梗塞に対する積極的な治療の有用性に関し検討を行った無作為化試験。抗血小板剤の投与で出血性合併症が心配されていたが、平均3.1年の追跡で頭蓋内出血発生率は0.28%/年と非常に少なかった。 2��e�J�_� ? 0000446254 00000 n uuid:d3158010-fa3d-e74b-9d87-06674e1dee98 0000261682 00000 n 特徴, くまモンの住む県で薬剤師をしています。新人薬剤師という年齢ではないのですが、いつまでも初心を忘れないという気持ちを込めてこのようなタイトルにしました。普段の何気ない「疑問」・「質問」・「まとめ」を自分なりに分かりやすく「ざっくりと」とまとめることが出来たらと思っています。 xref 0000150961 00000 n google_ad_host="pub-6693688277674466"; ・作用は不可逆的であるため、作用を完全に無くすには7~10日かかる �� .�;�L��8mv���M�'E._4k�����l�۶�t�~���e������o.

0000490429 00000 n 0000056004 00000 n 0000205797 00000 n google_color_link="000000"; DAPT google_color_text="283769"; プラビックス(一般名:クロピドグレル硫酸塩)は2006年から発売されている、「抗血小板剤」と呼ばれるお薬になります。抗血小板剤は血小板という血球のはたらきを抑えるお薬の事です。血小板は、血液を固まらせるはたらきがあるため、これを抑える抗血小 endobj

<]/Size 156/Prev 1072648>> 98 58 脳梗塞の再発予防に「抗血小板剤」を、そして心房細動からの脳塞栓の予防には「抗凝固剤」が使用される。抗血小板剤と抗凝固剤の使い分けについて解説する。, 脳梗塞には次のようなタイプがある。このうちラクナ梗塞が最も多く、最近年配の方を中心に心房細動にかかる方が増え、そのせいで脳塞栓が増加している。脳梗塞は夏に多い傾向があるが、脳塞栓は幾分冬季に多い傾向がある。, このタイプの脳梗塞は一般に皮質枝と言われ、脳の動脈の中でも太い血管に起こり、高脂血症(脂質異常症、高コレステロール血症)や糖尿病から動脈硬化(アテローム硬化)を起こし、それによって起こるタイプの脳梗塞である。つまり動脈硬化性病変の狭窄度が徐々に進行し、最終的に血栓により閉塞する病態である。そして、このタイプでは太い血管が詰まるため、脳梗塞を起こすと、一般に広い範囲の脳梗塞を起こす。例えば失語症があれば皮質動脈の閉塞を考えるが、ラクナ梗塞では失語は起こらない。症状は緩徐完成性で、進行、動揺することが多いとされる。なお不安定プラークの破綻により急性閉塞をきたす場合もある。, 細動脈硬化に起因する穿通枝深部動脈の血管壊死やリポヒアリノ―シスよる狭窄、そして閉塞であり、危険因子は高血圧。この病理学的変化は脳梗塞のみならず脳出血を引き起すことにもなる。ラクナとは西洋チーズの切断面にみられる空気穴に似ていることからきた名前である。, 皮質枝からの穿通枝開口部に生成したアテローム硬化病変を起因とする開口部の閉塞により、結果として穿通枝の閉塞をきたしたものである。穿通枝領域の梗塞を起こすが、穿通枝梗塞と違い、皮質枝梗塞すなわちアテローム血栓症と同じ危険因子(脂質異常症、高コレステロール血症や糖尿病)である。このBADは急性期脳梗塞の10〜17%、非心源性脳梗塞の15%〜25%を占める。BADは、穿通枝に沿った細長い脳梗塞になるため、CTで3スライス以上連続する脳梗塞がみられる。BADの25〜39%に症状の進行がみられることから、発症後、あるいは入院後に症状が進行することが多く、運動機能の回復が良くないという特徴がある。, 代表的なものが心原性脳塞栓(cardioembolic)。通常皮質を含んだ大梗塞を生じ、症状は突発完成性。塞栓源としては心房細動、急性心筋梗塞、拡張型心筋症、人工弁などを基礎疾患として左心耳、左心房、左心室に出来た壁在血栓によるもの、または粘液腫、疣贅(ゆうぜい:感染性心内膜炎による細菌性のこぶ)などによる。閉塞後の再開通による出血性梗塞を認めることも多い。それ以外に 血管原性塞栓(artery to artery embolism)すなわち動脈硬化により頚部内頸動脈分岐部にプラーク(粥腫)があり、そこからはがれた血栓が遠位の中大脳動脈まで飛び、そこを閉塞した場合など、あるいは大動脈原性脳塞栓、すなわち上行大動脈から弓部かけての部分における粥状硬化巣や解離からの塞栓症もある。このような場合、シャワーを浴びたような皮質枝領域の小梗塞の多発で発症することが多い。, 例えば内頸動脈閉塞あるいは中大脳動脈主幹部の閉塞の際に、中大脳動脈遠位部が後大脳動脈や前大脳動脈からの側副血行により血流がかろうじて維持されている場合などで、血圧が下がった際に同部の灌流圧が低下し虚血を生じて脳梗塞に至るもの。, 血栓症の発生に、動脈では血小板が、静脈などで血液が滞るために起こる血栓症では凝固因子の働きが重要である。すなわち血流が速く、血圧の高い動脈では摩擦力(ずり応力)大きくなり、一方、血流の遅い、血圧の低い静脈で小さくなる。血栓ができる際には、この「ずり応力」が強く影響するが、「ずり応力」が大きいところで血栓ができる際には、「血小板」が最も大きな働きを果す。一方、ずり応力が小さい、血流の滞留しているところでは、フィブリノーゲンをはじめとする「凝固因子」の働きが活発になることが大きな役割を果す。従って摩擦力(ずり応力)の高い動脈で、動脈硬化が主体となる血栓症を防ぐには、血小板の働きを抑えることが必要となる。一方、血液が滞ることが主体となる血栓症などでは、凝固因子の働きを抑えることが必要となる。そこで、狭心症、心筋梗塞、脳梗塞など、動脈で起こる血栓症では、主に抗血小板薬が使われ、人工弁置換術後、心房細動、深部静脈血栓症、肺梗塞など主に血流の乱れや鬱滞による血栓症では、抗凝固薬が主に使われることになる。, なお、血小板と凝固因子とは、お互いに影響し合い血栓を作ることがあり、両者の働きを明確に分けることが困難な場合もあって、抗血小板薬と抗凝固薬との両者が必要になることもある。, フィブリンがつくられるには、まず血管内皮が傷ついて組織因子が血中に現れ、凝固第7因子と結合し反応が始まる。次にプロトロンビン(凝固第2因子)がトロンビンに変化し、最終的にフィブリノーゲンをフィブリンに変える。この反応の際に現れる凝固第2、第7因子(他に第9、第10因子)は「ビタミンK依存性凝固因子」と呼ばれ、これらが肝臓で作られる際にビタミンKを必要とする。すなわち抗凝固薬としてよく使われる「ワーファリン」は、その作用機序から、ビタミンK拮抗薬と呼ばれる。つまりプロトロンビンなど血液凝固因子の合成に欠かせないビタミンKの働きを阻害することにより。その結果として、凝固系の働きが抑制され、抗血栓効果を発揮する。その作用面から抗凝固薬もしくは抗凝血薬、または血液凝固阻止薬などと呼ばれる。, 抗凝固薬のうち注射薬としてはヘパリン、低分子ヘパリン、アルガトロバン、ダナパロイドナトリウム、フォンダパリヌクスが使用されている。経口投与できる抗凝固薬には「ワーファリン」が使われてきた。ワーファリンは、直接、凝固因子を抑えるわけではないので、飲み始めから作用が安定するまでに時間がかかる。また、その作用に影響する遺伝子が人によって異なるため、効き方に違いがあり、さらに体調や食事内容などによっても効果が変わることがある。そこで服用中は、効果の程度を定期的に検査し、服用量を調節する必要がある。そのため「プロトロンビン時間(PT)検査」が行われ、これを国際標準化プロトロンビン比(INR)で表示する。 チクロピジンと、クロピドグレルはアスピリンと比べて血管イベント低減効果はそれぞれ10%、12%勝っていたが、有意な差とはならなかった(ATTの報告)。 エリアが近い方で興味がある方はご連絡ください, 抗血小板薬2剤併用療法(DAPT) について~薬局でも気にすべきことをざっくりと~, ミロガバリン(タリージェ®)(特徴・副作用)について~「α2δ-1」と「α2δ-2」の違いも~(今後追記予定), ピランテルパモ酸塩製剤(コンバントリン®)錠の特徴について~効能・用法用量・薬理作用~, ジフェニドール(セファドール®)とベタヒスチン(メリスロン®)の違いについて~ざっくりと~, 胃瘻などのチューブ投与における「重質酸化マグネシウム」と「酸化マグネシウム錠」の違い, 呼気NO濃度(fractional exhaled NO: FeNO)~追記予定~, 在宅医療におけるブロマゼパム坐剤(セニラン®坐剤)の意味~身の置き所がない時、セデーションなど~, ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬の違いや特徴~スピロノラクトン・エプレレノン・エサキセレン~, 心不全のステージと左室駆出率による慢性心不全の分類(HFrEF・HFpEF・HFmrEF)について, ユナシン®とオーグメンチン®の特徴・違い・注意点について~クラバモックス®の事も少し~追記予定, プロクロルペラジン(ノバミン®)について~オピオイドの悪心・嘔吐に対して使用される~, ダプロデュスタット(ダーブロック®)と赤血球造血刺激因子製剤(ESA)との比較・違い, 妊娠中(妊婦)と蜂蜜(はちみつ・ハチミツ)について~ボツリヌス菌と乳児ボツリヌス症についてもざっくりと~, 外用剤(主に外用液)と添加剤(エタノール)について~おまけ:ルリコン®、ルコナック®による着色~, むずむず脚症候群(レストレスレグス・シンドローム、RLS)について~症状や原因等をざっくりと~, ボグリボース(ベイスン®)について~耐糖能異常(IGT)・0.2mgと0.3mgの違い~, スルホニル尿素(SU)薬と速攻型インスリン分泌促進(グリ二ド)薬の共通点と違いについて, フェキソフェナジン塩酸塩/塩酸プソイドエフェドリン配合錠(ディレグラ®配合錠)~特徴や食前服用の理由~, 抗ヒスタミン剤によるインペアード・パフォーマンスについて~眠気を伴わない症状・各薬剤の違い~, ペマフィブラート(パルモディア®)の特徴と他のフィブラート系との違いについて~ざっくりと~, カルバゾクロム(アドナ®)とトラネキサム酸(トランサミン®)について~止血作用に注目~, D-dimer(D-ダイマー)とCOVID-19(新型コロナウイルス感染症)の話~日本血栓止血学会の発表など~, 室内加湿器の種類と選択を考える~感染症対策の観点から~インフルエンザと湿度の関係も述べてます, サクビトリルバルサルタン(エンレスト®)錠の特徴と心不全(関連事項) | いなかの薬剤師, D-ダイマー(D-dimer)とは?~検査(上昇要因、基準値、FDPとの違いなど)をざっくりと~, イノラス®の特徴について~他の経腸栄養剤(エンシュア®、エネーボ®、ラコール®)との違い(たんぱく質量も確認)~, メロリンⓇガーゼの特徴って何ですか?~ドレッシング材(定義、交換時期)についてもざっくりと~, ランタス®XRソロスターの特徴(ランタス®との違い)について~空打ち2単位ではダメなのか?~. Adobe InDesign CC (Macintosh) 0000261143 00000 n 安定冠動脈疾患の血行再建ガイドライン (2018 年改訂版)急性冠症候群診療ガイドライン (2018 年改訂版) 脳卒中治療ガイドライン2015(2017追補)循環器疾患における抗凝固・抗血小板療法に関するガイドライン(2009年改訂版), tag 0000099410 00000 n 0000008165 00000 n BAT(Bleeding with Antithorombotic Therapy)sudy, 抗血栓薬を服用している4009例、追跡期間19ヶ月。頭蓋内出血の頻度は抗血少板剤単剤服用群では0.34%/年。抗血小板剤併用群0.60%/年、ワーファリン群0.62%/年、抗血少板剤、抗凝固剤併用群0.96%/年 ACS 非心源性脳梗塞1110例、重篤な出血(消化管出血などを含む)は50�rで1.7%、75�r服用群で1.5%と両群で差なし。脳出血は0,2%/年, 血小板内のcAMPが増加すると血小板凝集が抑制されるが、このcAMPを分解するホスホジエステラーゼ3Aを阻害する作用を持つ。経口3時間で最高血中濃度に達し、中止後48時間で血中から消失。血小板に対する作用は可逆的で、その効果は概ね薬物の血中濃度の推移と一致し、投与中止後48時間で血中から消失する。すなわち服薬後、1日で有効濃度に達するが、飲まないと1日で効果がなくなる。一方、薬を止めてから、その効果がなくなるまでの時間が短いというのが利点でもある。脳卒中ガイドラインでは、ラクナ梗塞の予防にも抗血小板剤の使用が勧められるとしているが、現時点でラクナ梗塞の再発予防に対するエビデンスがあるのは、このシロスタゾールのみである。1日2回服用する必要がある。剤形はOD錠のみに変更となった。, CSPS IIは、2000年に報告されたCSPSの結果を踏まえて実施された臨床試験である。CSPSは日本人の脳梗塞患者1095例を対象にプラセボを対照薬として行われた無作為化二重盲検比較試験で、抗血小板薬シロスタゾールの脳梗塞再発予防効果を検証した。その結果、シロスタゾールは脳梗塞の再発をプラセボに比べ41.7%減と、著明に抑制させた。日本人はラクナ梗塞を高頻度に発症することで知られ、CSPSでも被験者のほぼ4分の3がラクナ梗塞の患者であったが、シロスタゾールはラクナ梗塞群の再発リスクを43.4%、これも有意に低下させた。抗血小板薬の投与により一般に出血リスクが上昇するが、シロスタゾールはプラセボとの比較であったにもかかわらず脳出血を増やすことがなかったため、安全性でも優れていることが示唆された。, CSPSによりシロスタゾールのプラセボに対する優位性は明らかになったが、実地臨床では他の抗血小板薬がしばしば処方されている。そこで脳梗塞患者の脳卒中再発予防におけるシロスタゾールとアスピリンの有用性を比較した臨床試験CASISP(Cilostazol versus Aspirin for Secondary Ischaemic Stroke Prevention)が中国で行われ、2008年にその結果が報告された。, CASISPでは脳梗塞患者720例を無作為に割り付け、12〜18カ月間治療を継続した。その結果、両群の間で脳卒中再発率に有意差は認められなかったが、脳出血の頻度はシロスタゾール群で有意に低いことが明らかになった。ただし、CASISP試験は小規模であり、観察期間も比較的短いことから、そのデータだけで両薬の優劣について結論をくだすことは適切でない。このため、両薬を比較する本格的な大規模試験が求められてきた。CSPS IIはそういった意味からも注目されていた。, 現段階で非心原性脳梗塞の再発予防上、最も有効な抗血小板療法(本邦で使用可能なもの)はアスピリン75〜150mg/日、クロピドグレル75mg/日(以上、グレードA)、シロスタゾール200mg/日、チクロピジン200mg/日(以上、グレードB)である。, 非心原性脳梗塞のうち、ラクナ梗塞の再発予防にも抗血小板薬の使用が奨められる(グレードB)。ただし十分な血圧のコントロールを行う必要がある google_ad_client="pub-3439760619160488"; proof:pdf reload 2020年09月21日. 0000256182 00000 n google_color_url="445AA9"; xmp.iid:7fb3ab83-87d6-4b89-a51e-0ebf5efff313 抗血小板薬2剤併用療法(DAPT) について~薬局でも気にすべきことをざっくりと~ calendar 2019年05月06日. 1 0 obj <>>> endobj 2 0 obj <>stream 0000446918 00000 n google_color_border="FFFFFF"; startxref google_ad_width=120; adobe:docid:indd:1364f2d9-39ec-11e0-99ef-9225795c6e77 ガイドライン 0000236404 00000 n 0000055132 00000 n

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